Тактику ведения пациентов с плавающими помутнениями можно разделить на три направления: консервативное, хирургическое и лазерное.
I Консервативное лечение
Убедительные доказательства эффективности консервативного лечения в настоящее время отсутствуют.
II Хирургическое лечение плавающих помутнений стекловидного тела
В литературе представлены разные методы хирургического лечения плавающих помутнений стекловидного тела:
- Факоэмульсификация в сочетании с глубокой передней витрэктомией через задний капсулорексис [1–3];
- Фармакологический витреолизис [4, 5];
- Задняя витрэктомия [6–9];
- YAG-лазерный витреолизис [10–18].
Факоэмульсификация в сочетании с глубокой передней витрэктомией через задний капсулорексис была предложена для симптоматических плавающих помутнений в переднем отделе стекловидного тела [2, 3] Следует отметить, что эта операция ограничена пациентами с наличием катаракты, при этом возможно удаление плавающих помутнений, расположенных только в переднем отделе стекловидного тела.
Фармакологический витреолизис находится в стадии развития и ряд авторов прогнозирует широкое внедрение лекарственной терапии для лечения плавающих помутнений стекловидного тела [4, 5].
Задняя витрэктомия (pars plana vitrectomy (PPV)), чаще выполняется при больших размерах помутнений стекловидного тела [7, 19]. По данным ряда авторов, эффективность витрэктомии составляет 83,3-97,0% [18, 20, 21]. Однако высокий процент возможных осложнений в виде ятрогенных разрывов, отслойки сетчатки, развитие катаракт диктует поиск новых методов лечения. По данным ряда авторов, при плавающих помутнениях стекловидного тела вызывает затруднение обоснование показаний к операции задней витрэктомии, особенно в здоровых глазах с нормальной остротой зрения и без отслойки ЗГМ [7, 22].
III YAG-лазерный витреолизис
YAG-лазерный витреолизис является альтернативным методом, который может быть предложен для лечения симптоматических помутнений в стекловидном теле в связи с наличием ряда преимуществ: неинвазивностью, низким процентом интра- и послеоперационных осложнений, а также экономической целесообразностью [6, 9, 15, 23–25]. По данным литературы, для обоснованных выводов относительно долгосрочной эффективности и безопасности лечения лазером Nd:YAG необходимы дальнейшие проспективные исследования с использованием объективных, количественных, стандартизованных показателей [9, 17, 26].
В литературе описаны два метода проведения лазерного витреолизиса:
1. Дробление помутнений стекловидного тела на мелкие частицы. Данный метод деструкции стекловидного тела представлен витреолизисом малых энергий (1,2 мДж), который производит только уменьшение объема помутнения, разделяя его на более мелкие фрагменты [15, 18].
2. Вапоризация (испарение) – современная методика лазерного витреолизиса основана на феномене оптического пробоя: за короткое время на площади 4-8 микрон формируется электрическое поле высокой частоты с высокой температурой, образуется плазма и помутнение превращается в газ – кавитационные пузырьки. Вапоризация возможна при энергии выше 2,5 мДж, в среднем требуется 5-8 мДж [23].
Существуют два вида лечения плавающих помутнений методом вапоризации:
1. метод смещения помутнения с оптической оси путем рассечения шварт и нитей, поддерживающих крупное помутнение (рис. 1);
2. полное удаление плавающего помутнения (рис. 2).
Рис.1. YAG-лазерный витреолизис шварты методом смещения мембраноподобного плавающего помутнения при частичной ЗОСТ (пациент Г., 47 лет).
А – цветная фотография с видеощелевой лампы, встроенной в YAG-лазер (Ultra Q Reflex): визуализируется мембраноподобное помутнение (желтая стрелка) со швартой; В – линейный скан ОКТ (RTVue XR Avanti): фовеальный профиль не изменен, частичная ЗОСТ 1 стадии (красные стрелки); С – состояние после лазерного витреолизиса: помутнение не визуализируется; D – изображение ОКТА на уровне внутренней пограничной мембраны: определяется артефактная тень площадью 1,469 мм2 в виде ложной зоны неперфузии (желтая стрелка) соответствующей плавающему помутнению, линии сканирования указаны зеленой и красной стрелками; D1 – соответствующий линейный горизонтальный скан: белая стрелка указывает на артефактную тень, проходящую через все слои; E – QR‑код со ссылкой на видеоверсию хода лазерного витреолизиса; F – изображение на уровне внутренней пограничной мембраны после лазерного витреолизиса: желтая стрелка указывает на смещение артефактной тени в нижний сегмент, направления сканирования обозначены зеленой и красной линиями; F1 – в проекции линии соответствующего горизонтального сканирования отсутствует артефактная тень.
Рис.2. Состояние витреоретинального интерфейса до и после YAG-лазерного витреолизиса кольца Вейса на фоне полной ЗОСТ (пациент К., 56 лет).
Верхняя часть рисунка (А-С) – состояние до витреолизиса: А – цветное фото с видеощелевой лампы, встроенной в YAG-лазер (Ultra Q Reflex): визуализируется плотное помутнение по типу кольца Вейса (желтая стрелка) и нежные помутнения в стекловидном теле (белая стрелка); В – ОКТ изображение макулы в режиме En Face (RTVue XR Avanti): кольцевидная артефактная тень (желтая стрелка), нежные помутнения в макулярной области (белая стрелка); С – УЗИ, В-скан (Applio 300, Toshiba): гиперэхогенное плотное кольцевидное образование в 5,8 мм от сетчатки, множественные точечные помутнения (белая стрелка), мембраноподобное помутнение, фиксированное к сетчатке (голубая стрелка). Нижняя часть рисунка (A1-С1) – состояние после лазерного витреолизиса: отсутствует плавающее помутнение и артефактная тень от нее; D – QR-код со ссылкой на видеоверсию YAG-лазерного витреолизиса.
YAG-лазерный витреолизис является эффективным методом лечения плавающих помутнений стекловидного тела при соблюдении показаний, правильного подбора пациентов, наличия необходимого оснащения, грамотного специалиста, соблюдение правил проведения операции, представленных в данной главе
Более подробно о лечении можно ознакомиться в атласе «Плавающие помутнения стекловидного тела: диагностика, лечения, осложнения».
Список литературы
1. Mossa F, Delaney YM, Rosen PH, Rahman R. Floaterectomy: combined phacoemulsification and deep anterior vitrectomy. J Cataract Refract Surg. 2002;28(4):589-92. doi: 10.1016/s0886-3350(01)01104-x
2. Sandhya V, Shafquat S. Floaterectomy. J Cataract Refract Surg. 2003;29(8):1466-7. doi: 10.1016/s0886-3350(03)00595-9
3. Boiko EV, Churashov SV, Kulikov AN, Maltsev DS. Clear Corneal Phacovitrectomy with Posterior Capsulorhexis and IOL Implantation in Management of Selective Vitreoretinal Cases. J Ophthalmol. 2015;2015:474072. doi:10.1155/2015/474072
4. Sebag J. Pharmacologic vitreolysis. Retina. 1998;18(1):1-3. doi: 10.1097/00006982-199801000-00001
5. Sebag J. Pharmacologic vitreolysis – premise and promise of the first decade. Retina. 2009;29(7):871-4. doi: 10.1097/IAE.0b013e3181ac7b3c
6. Ivanova T, Jalil A, Antoniou Y, Bishop PN, Vallejo –Garcia JL, Patton N. Vitrectomy for primary symptomatic vitreous opacities: an evidence –based review. Eye (Lond). 2016;30(5):645-55. doi:10.1038/eye.2016.30
7. Schulz-Key S, Carlsson JO, Crafoord S. Longterm follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters: complications, outcomes and patient satisfaction. Acta Ophthalmol. 2011;89(2):159-65. doi: 10.1111/j.1755-3768.2009.01682.x
8. Singh IP. Modern vitreolysis-YAG laser treatment now a real solution for the treatment of symptomatic floaters. Surv Ophthalmol. 2020;65(5):581-8. doi: 10.1016/j.survophthal.2020.02.006
9. Milston R, Madigan MC, Sebag J. Vitreous floaters: Etiology, diagnostics, and management. Surv Ophthalmol. 2016;61(2):211-27. doi: 10.1016/j.survophthal.2015.11.008
10. Шаимова В.А., Шаимов Р.Б., Шаимов Т.Б., Галин А.Ю., Голощапова Ж.А., Рыжков П.К., Фомин А.В. Оценка эффективности YAG-лазерного витреолизиса на основе объективной количественной оценки плавающих помутнений в стекловидном теле. Вестник офтальмологии. 2018;134(1):56-62. doi: 10.17116/oftalma2018134156-62
11. Little HL, Jack RL. Q-switched neodymium: YAG laser surgery of the vitreous. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(3):240-6. doi: 10.1007/BF02143063
12. Tsai WF, Chen YC, Su CY. Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser. Br J Ophthalmol. 1993;77(8):485-8. doi: 10.1136/bjo.77.8.485
13. Vandorselaer T, Van De Velde F, Tassignon MJ. Eligibility criteria for Nd-YAG laser treatment of highly symptomatic vitreous floaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001;(280):15-9.
14. Aron-Rosa D, Greenspan DA. Neodymium:YAG laser vitreolysis. Int Ophthalmol Clin. 1985;25(3):125-34. doi: 10.1097/00004397-198502530-00010
15. Shah CP, Heier JS. YAG Laser Vitreolysis vs Sham YAG Vitreolysis for Symptomatic Vitreous Floaters: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-23. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.2388
16. Shah CP, Fine HF. Management of Floaters. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2018;49(6):388-91. doi: 10.3928/23258160-20180601-01
17. Su D, Shah CP, Hsu J. Laser vitreolysis for symptomatic floaters is not yet ready for widespread adoption. Surv Ophthalmol. 2020;65(5):589-91. doi: 10.1016/j.survophthal.2020.02.007
18. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye (Lond). 2002;16(1):21-6. doi: 10.1038/sj.eye.6700026
19. Schiff WM, Chang S, Mandava N, Barile GR. Pars plana vitrectomy for persistent, visually significant vitreous opacities. Retina. 2000;20(6):591-6. doi: 10.1097/00006982-200011000-00001
20. de Nie KF, Crama N, Tilanus MA, Klevering BJ, Boon CJ. Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient satisfaction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(5):1373-82. doi: 10.1007/s00417-012-2205-3
21. Hoerauf H, Müller M, Laqua H. Mouches volantes und Vitrektomie bei vollem Visus? [Vitreous body floaters and vitrectomy with full visual acuity]. Ophthalmologe. 2003;100(8):639-43. German. doi: 10.1007/s00347-002-0766-y
22. Kennelly KP, Morgan JP, Keegan DJ, Connell PP. Objective assessment of symptomatic vitreous floaters using optical coherence tomography: a case report. BMC Ophthalmol. 2015;15:22. doi: 10.1186/s12886-015-0003-5
23. Brasse K, Schmitz-Valckenberg S, Jünemann A, Roider J, Hoerauf H. YAG-Laser-Vitreolyse zur Behandlung von störenden Glaskörpertrübungen [YAG laser vitreolysis for treatment of symptomatic vitreous opacities]. Ophthalmologe. 2019;116(1):73-84. German. doi: 10.1007/s00347-018-0782-1
24. Шаимова В. А., Шаимов Т. Б., Шаимов Р. Б., Бойко Э. В., Зарезина А. С., Кравченко Т. Г., Галин А. Ю., Кучкильдина С. Х., Шаимова Т. А., Аксенфельд Г. В., Фомин А. В. Отдаленные результаты профилактического лазерного лечения тракционных симптоматических клапанных разрывов сетчатки. Вестник офтальмологии. 2020;136(3):32-8. doi: 10.17116/oftalma202013603132
25. Luo J, An X, Kuang Y. Efficacy and safety of yttrium-aluminium garnet (YAG) laser vitreolysis for vitreous floaters. J Int Med Res. 2018;46(11):4465-71. doi: 10.1177/0300060518794245
26. O'Day R, Cugley D, Chen C, Fabinyi D. Bilateral posterior capsule injury after Nd:YAG laser vitreolysis: unintended consequence of floaters treatment. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(8):956-8. doi: 10.1111/ceo.13190
